2009-07-03  

欲速則不達。新醫(yī)改五大任務(wù)之一，也是與市場最密切聯(lián)系的基本藥物制度，過去兩個月反復(fù)權(quán)衡之后，選擇了漸進式的試行辦法。
　　本報記者獨家獲悉，作為這一制度的最重要的內(nèi)容，基本藥物目錄推行的范圍和力度將大為“縮水”，這項被稱為“小目錄”的方案，涵蓋的品種不到300個，此前流傳的征詢意見稿上，這一目錄多達600多個。
　　不僅品種選擇趨于謹慎，“小目錄”在試行范圍上也做了很大的調(diào)整。本報記者獲悉，改革方案將在一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu))中推行。這意味著包括大醫(yī)院在內(nèi)的二三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，初期并不采用這份基本藥物“小目錄”。后者在全國醫(yī)療衛(wèi)生資源中占據(jù)80%以上的比例。
　　先行小范圍試點
　　基本藥物目錄原定于4月底出臺，目錄的反復(fù)調(diào)整是其延后的一個重要原因，此前多個中藥獨家品種，特別是小企業(yè)的品種，大部分已經(jīng)被砍掉。
　　知情人士告訴本報記者，衛(wèi)生部官員在內(nèi)部會議上表示，調(diào)整的目的在于希望改革先以“更小”“更穩(wěn)妥”的方式進行。因此，即便是在基層醫(yī)療機構(gòu)進行試點，初期也只要求在30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和城市衛(wèi)生中心配備使用基本藥物。
　　來自新華社旗下的《中國證券報》6月23日的消息也顯示，基本藥物目錄實施細則已經(jīng)由衛(wèi)生部、發(fā)改委、人保部等部門會簽完畢，近日可能就要公布。
　　記者獲悉涉及二三級醫(yī)療機構(gòu)的更廣泛的基本藥物目錄和執(zhí)行細則，最早也要在8月份再出臺，屆時可能將按藥費金額比例強制性要求使用基本藥物。
　　雖然試行選擇了“小目錄”這一“更穩(wěn)妥”的方案，但基本藥物制度的原則和執(zhí)行流程，并未發(fā)生大的改變。在“小目錄”的實施中，依然是國家發(fā)改委公布零售指導(dǎo)價，再由各省組織招標(biāo)制定集中采購價。現(xiàn)行的改變只是選擇在“更小范圍”內(nèi)的試點。
　　從這份即將試行的“小目錄”，目前只包括178個西藥品種和78個中藥品種，“全部都是最最基礎(chǔ)和基本的用藥”。知情人士告訴本報記者。
　　此前從企業(yè)中流傳的一份被稱為“山寨版”的基本藥物目錄，包括615個品類，312種化學(xué)藥(生物藥)和303種中成藥(包含14種中藥注射液)。其中，化學(xué)藥與WHO基本用藥目錄高度重合，中成藥目錄中則包含了多個獨家生產(chǎn)的品種，公布的全部為藥品通用名。
　　秦脈醫(yī)藥總裁王波告訴本報記者，一些中藥獨家品種，是由一些規(guī)模較小的企業(yè)所有。
　　“基本藥物必須保證對基層醫(yī)療機構(gòu)的供應(yīng)，小企業(yè)和小廠家是否具備相應(yīng)的供應(yīng)能力必須考慮?！?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>　　征詢意見過程中，一些中藥注射液品種在安全性問題上存在爭議，是否適合進入基本藥物目錄值得考量。
　　小目錄背后：醫(yī)改兩大任務(wù)的對接難題
　　哪些品種將被淘汰，目錄的甄選由誰主導(dǎo)，這是基本藥物目錄的兩大追問。就誰來主導(dǎo)這一問題，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長于明德告訴記者，基本藥物方案牽涉衛(wèi)生部、發(fā)改委和人保部多個部門，各部門需要達成統(tǒng)一，才能聯(lián)合提請國務(wù)院發(fā)布。
　　“我這邊一直陸續(xù)收到各個部委的征求意見稿，包括基本藥物的價格制訂、遴選方案等各個方面?！庇诿鞯赂嬖V記者，“這一制度的具體執(zhí)行細節(jié)，各個部委的意見甚至部委內(nèi)部都有不同意見存在?！?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>　　具體來說，基本藥物目錄的一大難題是“兩大新醫(yī)改任務(wù)的對接難題”。“遴選的標(biāo)準(zhǔn)并不明確，而且基本藥物目錄必須和社保報銷目錄相對接?！鼻孛}醫(yī)藥總裁王波告訴本報記者，“這其中存在部門之間的協(xié)調(diào)。”
　　知情人士告訴本報記者，目前建立國家基本藥物制度是由衛(wèi)生部牽頭組織。但基本藥物目錄和社保報銷目錄存在一定的重疊，其中便涉及到衛(wèi)生部同人力資源和社會保障部兩個部委的任務(wù)協(xié)調(diào)。
　　按照國家的規(guī)劃，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。這也意味著，基本藥物目錄必須是在社保報銷目錄里面選擇，不可能超出社保目錄的范疇。
　　但兩個目錄的籌資來源各異，前者來自國家買單，后者則是在社保機構(gòu)支付患者的醫(yī)療費用時執(zhí)行的，籌資來自單位和個人繳納?！痘踞t(yī)療保險藥品目錄》目前有2200多個品種，基本藥物只占其中很小一部分。兩個目錄誰為主導(dǎo)，或者如何銜接，一時存在爭議。
　　本報記者也獲悉，為協(xié)調(diào)這一難題，最終的方案定稿由國務(wù)院政策研究室擬定，方案中增加了更多用市場方式、競爭手段推進醫(yī)改的內(nèi)容。
　　“強制使用”之辯
　　在此次“小目錄”試行方案中，更將試行范圍縮小到一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，初期要求30%的覆蓋率。
　　這與更早時的口徑“全部使用”已經(jīng)有所緩和。此前下發(fā)的醫(yī)改征求意見稿中，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。
　　“配備意味著基本藥物配送到位，但基層醫(yī)療機構(gòu)可以使用基本藥物，也可使用非基本藥物。”前述知情人士對此解讀。
　　相比征求意見稿，從“全部使用”到“全部配備和使用”，政策似乎更為緩和，留出了一定空間。原來的“全部使用”很容易被理解為“只能使用”，那就意味著基層醫(yī)療機構(gòu)和老百姓都不能自由選擇藥品。
　　正如硬幣總有兩面。一旦基本藥物目錄確定先行在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心中進行小范圍試點，這一制度的張力大為降低。醫(yī)界人士也向本報記者表示，一旦基本藥物的使用失去強制手段，可能會造成基本藥物制度的“虛化”?？赡苓€需要進行進一步的研究，出臺相關(guān)細則。
　　來自醫(yī)藥界的擔(dān)憂是，制度在基層醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況也頗為企業(yè)關(guān)注。如果不能執(zhí)行到位，進去以后市場也難以大幅增加。
　　彈性空間：基本藥物制度溯源
　　“小目錄”的先行先試，基本藥物制度醞釀至今，方案和執(zhí)行細則的調(diào)整和修改，需要一個制度演進的理解。
　　基本藥物目錄，其實一直存在。自1996年制定《基本藥物目錄》后，國家藥監(jiān)局幾乎每兩年要對該目錄進行一次調(diào)整。在2004年完成最近一次調(diào)整后，目錄已經(jīng)包括2033個藥品。但過去國家并未從制度上保證其執(zhí)行和使用，造成了一些廉價藥從市場上消失的狀況。
　　或許正因為此，此次改革的最初試圖通過強制的行政計劃手段保證基本藥物的供應(yīng)和生產(chǎn)。
　　按照去年10月公布的征求意見稿表述，基本藥物由國家實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定零售價。
　　業(yè)界頓時“一片嘩然”。反對方認為，這種行政化的基本藥物供應(yīng)體制很容易讓人聯(lián)想到計劃經(jīng)濟時期的“統(tǒng)購統(tǒng)銷”。
　　一個有力的例證在于，作為對基本藥物制度的一次探索，國家藥監(jiān)局此前曾推行了“首批城市社區(qū)、農(nóng)村基本用藥定點生產(chǎn)”。試點結(jié)果表明，由于“定價過低”以及“跨地域配送和流通”等問題難以解決，推行效果不佳。大部分試點企業(yè)都沒有繼續(xù)該品種的生產(chǎn)。
　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會此后也上書相關(guān)部門，直陳定點生產(chǎn)的弊端。此后政府部門也有所反思。
　　新方案明確，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構(gòu)公開招標(biāo)采購，并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送；用量較少的基本藥物可采用招標(biāo)方式定點生產(chǎn)。相比此前國家指定，公開招標(biāo)環(huán)節(jié)實現(xiàn)了“程序正義”。
　　“相比國家指定企業(yè)生產(chǎn)，至少在制度上沒明顯漏洞了。”一位業(yè)內(nèi)專家表示。同時，對基本藥物的定價也將在試點基礎(chǔ)上進行調(diào)整，不再實施全國統(tǒng)一價。改由國家擬定基本藥物零售指導(dǎo)價格，省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國家指導(dǎo)價格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購價格，其中包含配送費用。
　　“國家指導(dǎo)價就是最高價，一省一價必須低于或者等于這個價?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士表示。
　　以各省市政府為單位，集中采購基本藥物，符合基本要求的企業(yè)可以來參與招標(biāo)，并最終擇優(yōu)選用。周期為3到5年，“等于將配套實施的權(quán)力下放到省政府。”業(yè)內(nèi)人士表示。
　　但以各省市為單位進行自主招標(biāo)采購，可能也會帶來新的問題。
　　一位藥企負責(zé)人告訴本報記者，如果由各省市主持基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)，基本藥物制度成為地方發(fā)展本地企業(yè)的機會。地方保護主義如何規(guī)避，這是一個考驗。
　　“方案框架不會有很大變化，但必須警惕執(zhí)行中的走樣。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長于明德告訴記者，新方案將較多的執(zhí)行權(quán)下放到了地方政府，后續(xù)如何具體執(zhí)行值得關(guān)注。
　　21世紀(jì)經(jīng)濟報道2009/06/24