基本藥物目錄延遲出臺(tái)幕后:諸多棘手問(wèn)題待解決

2009-06-29  

“在基本藥物制度中,制訂基本藥物目錄是最簡(jiǎn)單的,反而是其他一些配套政策的設(shè)計(jì)相對(duì)困難”
  時(shí)近7月,國(guó)家基本藥物目錄仍未公布。
  較之衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉此前4月底出臺(tái)的表態(tài),已晚了近兩個(gè)月。
  近兩周來(lái),與新醫(yī)改密切相關(guān)的6項(xiàng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng),《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》出臺(tái),新醫(yī)改節(jié)奏似乎并未過(guò)多受到甲型H1N1流感疫情的影響。
  基本藥物目錄是基本藥物制度的重要一環(huán)。除目錄遴選外,該制度還涉及藥品生產(chǎn)、流通、使用、報(bào)銷(xiāo)、定價(jià)、合理使用等一系列問(wèn)題。
  “在基本藥物制度中,制訂基本藥物目錄是最簡(jiǎn)單的,反而是其他一些配套政策的設(shè)計(jì)相對(duì)困難?!敝袊?guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖告訴《瞭望》新聞周刊。
  宋瑞霖此前一直在國(guó)務(wù)院法制辦文教衛(wèi)生司工作,對(duì)中國(guó)的醫(yī)藥政策十分熟悉。
  他表示,具體到中國(guó)的基本藥物制度,相關(guān)決策人士意見(jiàn)基本一致,“我們絕不只是追求一個(gè)漂亮的前臉,而是方方面面都力求細(xì)致,有形式,也要有實(shí)質(zhì),否則不可能達(dá)到預(yù)期效果?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  “目錄建設(shè)”,還是“制度建設(shè)”
  宋瑞霖說(shuō),根據(jù)目前掌握的情況,此次基本藥物目錄大概收入400種藥。
  “但不是說(shuō)只有400多個(gè)藥品,因?yàn)樗幱胁煌?guī)格、不同劑型。比如感冒通,有片劑、膠囊、沖劑等劑型,這些不同劑型算1種藥?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  根據(jù)4月份發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》,該目錄應(yīng)當(dāng)按照防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的原則,結(jié)合我國(guó)用藥特點(diǎn),參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)等遴選而成。
  而從世界和中國(guó)的情況看,基本藥物目錄并非新生事物。
  1977年,世界衛(wèi)生組織首次制訂基本藥物清單,意在為各國(guó)政府提供一個(gè)范本,以便能挑選藥物解決當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生需求。清單每?jī)赡晷抻喴淮?,以反映新的衛(wèi)生挑戰(zhàn)、醫(yī)藥方面的新發(fā)展以及不斷變化的耐藥模式。清單至今已更新到第十五版。
  中國(guó)自上世紀(jì)80年代開(kāi)始制訂國(guó)家基本藥物目錄,在1982年、1996年、1998年、2000年、2002年和2004年先后編制了6版國(guó)家基本藥物目錄。2004年的版本,收西藥品種773個(gè),中成藥品種1260個(gè),共2033種。
  “2000多種藥,顯然已經(jīng)偏離‘基本藥物’的概念了,所以我們做的很重要的一個(gè)工作就是讓目錄瘦身。”宋瑞霖說(shuō)。
  據(jù)了解,世界衛(wèi)生組織2007年第十五版《基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》中,僅列藥物340種。據(jù)稱(chēng),已“能夠?qū)Ω抖鄶?shù)全球重點(diǎn)疾病,包括瘧疾、艾滋病毒/艾滋病、結(jié)核、生殖衛(wèi)生疾病以及越來(lái)越多的慢性病,如癌癥和糖尿病等”。
  宋瑞霖表示,目錄非常重要,它“就像是菜單,公眾靠這個(gè)知道能點(diǎn)哪些菜,政府靠這個(gè)知道會(huì)花多少錢(qián)。但由于以往這些版本的基本藥物目錄沒(méi)有配套政策,對(duì)誰(shuí)去組織生產(chǎn)、誰(shuí)去保證供應(yīng)、誰(shuí)去籌資、誰(shuí)去支付等問(wèn)題沒(méi)有涉及,因此,它僅是一張紙,沒(méi)有發(fā)揮基本藥物的作用?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  宋瑞霖說(shuō),直到2005年,大家才真正開(kāi)始討論基本藥物的制度建設(shè),而不僅僅是目錄建設(shè)?!皬倪@個(gè)意義上說(shuō),我們現(xiàn)在探索構(gòu)建的基本藥物制度是嶄新的?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  基本藥物目錄的另一個(gè)實(shí)際問(wèn)題是報(bào)銷(xiāo)。
  我國(guó)目前大致有3個(gè)涉及藥品報(bào)銷(xiāo)的目錄,分別為《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)保目錄》)、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物參考目錄及各省(區(qū)、市)的新農(nóng)合醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)目錄》《鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》。
  有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為,不同藥品報(bào)銷(xiāo)目錄彼此共存,是中國(guó)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡在衛(wèi)生領(lǐng)域的突出表現(xiàn)。
  宋瑞霖說(shuō),目前看來(lái),國(guó)家基本藥物目錄和《醫(yī)保目錄》重合率非常高?!瓣P(guān)鍵是如何進(jìn)一步提高其報(bào)銷(xiāo)比例,以解決目錄之間的對(duì)接問(wèn)題?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  普藥,還是創(chuàng)新藥
  大量的基本藥物屬于已過(guò)專(zhuān)利期的通用藥,在臨床上已廣泛使用或使用多年。其特征往往是,技術(shù)含量比較低、價(jià)格比較低、產(chǎn)品比較容易進(jìn)入市場(chǎng)、多家企業(yè)生產(chǎn)銷(xiāo)售、用藥習(xí)慣相對(duì)固定等。
  很多業(yè)內(nèi)人士據(jù)此認(rèn)定,大型普藥生產(chǎn)企業(yè)會(huì)是國(guó)家基本藥物制度的最大受益者。
  “中國(guó)是藥品生產(chǎn)大國(guó),但絕大多數(shù)藥品是仿制藥。問(wèn)題是,作為一個(gè)藥品消費(fèi)大國(guó),不管是從更好地保障人民群眾的生命健康角度,還是從發(fā)展經(jīng)濟(jì)的角度,我們都需要培育一個(gè)具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的制藥產(chǎn)業(yè),而制藥產(chǎn)業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力只能是創(chuàng)新能力,也就是新藥研發(fā)能力?!敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對(duì)《瞭望》新聞周刊說(shuō)。
  自1985年以來(lái),國(guó)際承認(rèn)的中國(guó)原創(chuàng)藥品只有青蒿素、丁苯肽、雙環(huán)醇等為數(shù)不多的幾個(gè)。由于藥品定價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)等多方面配套政策不完善,少數(shù)企業(yè)的創(chuàng)新行為往往不能給企業(yè)爭(zhēng)取到驕人業(yè)績(jī)。
  據(jù)時(shí)任費(fèi)森尤斯·卡比(中國(guó))公司政務(wù)總監(jiān)的陳哲峰2007年在媒體上說(shuō),2002年,石藥集團(tuán)的原創(chuàng)藥丁苯肽軟膠囊上市。該藥耗資近3.5億元,是世界上第一個(gè)專(zhuān)門(mén)治療缺血性腦卒中的藥物。然而,由于難以進(jìn)入醫(yī)院主渠道,巨額投資難以收回,還面臨產(chǎn)品專(zhuān)利不斷荒廢的窘境,后續(xù)新藥研發(fā)和創(chuàng)新項(xiàng)目難以展開(kāi)。
  “與國(guó)際上新藥上市后在專(zhuān)利期內(nèi)每年為企業(yè)創(chuàng)造數(shù)億甚至數(shù)十億美元的銷(xiāo)售額相比,中國(guó)目前還沒(méi)有通過(guò)創(chuàng)新藥品成功獲取收益的先例?!标愓芊逭f(shuō)。
  針對(duì)基本藥物制度對(duì)普藥企業(yè)的“利好”信息,宋瑞霖表示,基本藥物制度絕不應(yīng)該是產(chǎn)業(yè)界的“指揮棒”,企業(yè)不要以為有了基本藥物制度,生產(chǎn)的普藥有政府“埋單”,整個(gè)產(chǎn)業(yè)就只需要圍著這個(gè)轉(zhuǎn),不需要?jiǎng)?chuàng)新了。恰恰相反,企業(yè)必須加大創(chuàng)新力度,注重產(chǎn)品水平的提高。否則,醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)就不可能做到可持續(xù)發(fā)展。
  如何控制費(fèi)用
  “基本藥物制度的初衷是為了解決貧困國(guó)家的藥品短缺問(wèn)題,發(fā)達(dá)國(guó)家并沒(méi)有引入基本藥物制度這個(gè)提法。而中國(guó)也早已告別了缺醫(yī)少藥的情況,我認(rèn)為,現(xiàn)在談基本藥物制度,更應(yīng)該關(guān)注如何控制醫(yī)藥費(fèi)用快速上升的趨勢(shì)?!敝旌泫i說(shuō)(更多新聞來(lái)源醫(yī)藥新聞網(wǎng))。
  他介紹道,美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家國(guó)力較強(qiáng),福利較好,醫(yī)療保障體系比較健全,因此,絕大多數(shù)上市藥品都能夠報(bào)銷(xiāo),自然無(wú)所謂“基本”和“非基本”藥物的區(qū)分。
  “但是,在各國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用都不斷上漲的背景下,發(fā)達(dá)國(guó)家自20世紀(jì)70年代起就不斷研究采取各種藥品開(kāi)支的控制措施?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  據(jù)4月初公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》的相關(guān)表述,建立國(guó)家基本藥物制度,也意在降低藥品價(jià)格。
  學(xué)界對(duì)基本藥物制度能否實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)藥費(fèi)用的目標(biāo),卻說(shuō)法不一。有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為,若公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制不變,醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)必傾向于多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥,冷落這些基本藥物,藥品費(fèi)用畸高的現(xiàn)狀難以改變。
  朱恒鵬認(rèn)為,基本藥物制度跟控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的關(guān)系并不是很密切,如何扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制、實(shí)施更為先進(jìn)的醫(yī)保支付方式等,才是控制醫(yī)藥費(fèi)用迅速攀升的上佳對(duì)策。
  他說(shuō),根據(jù)國(guó)家允許醫(yī)院以15%的藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)彌補(bǔ)虧空的政策,顯然,批發(fā)價(jià)越高的藥品,醫(yī)院能夠獲得的批零加價(jià)收益越大。比如,批發(fā)價(jià)格10元的藥品,醫(yī)院的加價(jià)收入為1.5元,而批發(fā)價(jià)格100元的藥品,醫(yī)院的加價(jià)收益可以達(dá)到15元。此外,公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等方面存在機(jī)制缺陷,比如采取按服務(wù)量付費(fèi)的保險(xiǎn)支付方式等,就是藥價(jià)虛高的重要原因,也妨礙了有效控制醫(yī)療費(fèi)用。
  合理用藥的體制障礙
  “落實(shí)基本藥物制度的核心是使用環(huán)節(jié),即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員能不能合理使用基本藥物?!彼稳鹆卣f(shuō),“這涉及公立醫(yī)院改革,而這是醫(yī)改中最難的部分?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  棘手的是,假如配套政策不到位,醫(yī)藥不分等體制性、機(jī)制性障礙不破除,藥品即便能夠擠入國(guó)家基本藥物目錄,也可能面臨醫(yī)務(wù)人員“應(yīng)選而不去選”的尷尬。
  從補(bǔ)償機(jī)制看,醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來(lái)源是財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品差價(jià)收入三項(xiàng)。在財(cái)政撥款和醫(yī)療服務(wù)支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)難以維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的背景下,“不解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題,就算規(guī)定各級(jí)醫(yī)院的使用比例,醫(yī)院也不一定會(huì)使用基本藥物。醫(yī)院不使用,廠(chǎng)家自然不生產(chǎn),基本藥物只好玩失蹤?!敝旌泫i說(shuō)。
  基本藥物的定價(jià)政策,同樣是“機(jī)制性痼疾”。朱恒鵬認(rèn)為:“政府定價(jià)永遠(yuǎn)是定不準(zhǔn)的?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  他解釋說(shuō),定價(jià)是否準(zhǔn)確取決于兩個(gè)要素:是否反映成本,是否反映供求?!爸袊?guó)大大小小幾千家藥廠(chǎng),即便同一種藥品,也往往有數(shù)百家企業(yè)生產(chǎn),你能知道其成本嗎?至于市場(chǎng)的供求關(guān)系,那就更難把握了!”
  據(jù)朱恒鵬介紹,醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革,經(jīng)國(guó)內(nèi)外多年探索,已有許多行之有效的方法,這些方法能夠誘導(dǎo)醫(yī)生合理用藥,“我們現(xiàn)在需要做的是學(xué)習(xí)借鑒這些方法”。
  他說(shuō),以往按服務(wù)量付費(fèi)的支付機(jī)制,說(shuō)白了就是醫(yī)院點(diǎn)“菜”,讓他人“埋單”。由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng),患者需要做什么檢查、吃什么藥,一般都是醫(yī)生說(shuō)了算,但支付者卻不是醫(yī)院。在利益驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)院很可能多點(diǎn)些“菜”、點(diǎn)貴的“菜”,甚至是胡亂點(diǎn)“菜”。在這種機(jī)制下,醫(yī)院關(guān)注的很可能不是藥品的性?xún)r(jià)比,而是回扣高不高,甚至希望藥品價(jià)格越貴越好。
  宋瑞霖說(shuō):“醫(yī)療信息在醫(yī)院和政府之間也不對(duì)稱(chēng),但是,這種信息在醫(yī)生的同行之間是對(duì)稱(chēng)的,所以我們?cè)诨舅幬镏贫戎幸部紤]引入同行監(jiān)督,減少開(kāi)大藥方的行為?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  他認(rèn)為,“醫(yī)生的行為理性了、醫(yī)療的行為理性了,中國(guó)的醫(yī)療改革就成功了,關(guān)鍵還在于公立醫(yī)院的改革?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  如何做到醫(yī)藥分業(yè),切斷醫(yī)藥之間的聯(lián)系,是新醫(yī)改方案討論中的一大熱點(diǎn)。
  “國(guó)外的大醫(yī)院沒(méi)有門(mén)診藥房,醫(yī)藥自然就分業(yè)了,但這個(gè)經(jīng)驗(yàn)不易學(xué),因?yàn)樗麄冇斜容^嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度,沒(méi)有社區(qū)醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診證明,大醫(yī)院是不能接收患者的,所以他們的大醫(yī)院不需要開(kāi)設(shè)門(mén)診,自然也就無(wú)需門(mén)診藥房。而中國(guó)的情況是,社區(qū)醫(yī)院門(mén)可羅雀,大醫(yī)院一號(hào)難求?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  宋瑞霖說(shuō),不是國(guó)外老百姓不想直接去大醫(yī)院治病,也不是國(guó)外醫(yī)生素質(zhì)高不肯賣(mài)藥掙錢(qián),而是他們有規(guī)范的制度?!拔蚁嘈琶绹?guó)的醫(yī)生到中國(guó)執(zhí)業(yè),也會(huì)賣(mài)藥掙錢(qián),中國(guó)的醫(yī)生到美國(guó)執(zhí)業(yè),不用賣(mài)藥也能獲得很高收入?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  “醫(yī)藥分業(yè)等問(wèn)題十分棘手,但這個(gè)問(wèn)題今后必須改善,否則,醫(yī)改就可能走向死胡同?!彼稳鹆卣f(shuō),“原因很簡(jiǎn)單,根據(jù)木桶原理,不解決短板的問(wèn)題,即便不斷地向木桶注水,也無(wú)法增加木桶內(nèi)的水容量,寶貴的資源也就浪費(fèi)了?!?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>  《瞭望》新聞周刊2009/06/29